Formulir Pengajuan Keberatan Informasi Publik

A. Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi Nomor tanda terima permohonan informasi yang diajukan sebelumnya.

Tujuan Penggunaan Informasi * Sesuai tujuan permohonan yang diajukan sebelumnya.

Identitas Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

Pekerjaan / Profesi *

Nomor Telepon / WhatsApp *

Alamat Email

Alamat Lengkap Pemohon *

Pengajuan Melalui Kuasa Pemohon? *

Aktifkan tombol ini jika pengajuan keberatan diwakilkan oleh Kuasa Hukum / Kuasa Pemohon dan melampirkan Surat Kuasa.

Identitas Kuasa Pemohon & Lampiran Dokumen

Nama Lengkap Kuasa Pemohon *

Nomor Telepon Kuasa Pemohon

Alamat Lengkap Kuasa Pemohon

Unggah Berkas Surat Kuasa (PDF / Gambar maks 3MB) * Wajib melampirkan surat kuasa yang sah jika permohonan dikuasakan.

Unggah Salinan KTP / Tanda Pengenal Pemohon (Opsional) Format didukung: PDF, JPG, PNG (Maksimal 3MB).

B. Alasan Keberatan **

* Sesuai dengan Pasal 35 UU KKIP, pilih minimal satu alasan keberatan yang diajukan:

a. Permohonan informasi ditolak.

b. Informasi berkala tidak disediakan.

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi.

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta.

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi.

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar.

g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan.

C. Kasus Posisi (Uraian Kronologi / Alasan Lengkap) *

Jelaskan secara jelas dan rinci kronologi serta duduk perkara keberatan yang diajukan: *

Tanda Tangan Digital Pengaju Keberatan

Gunakan jari (pada layar sentuh HP) atau kursor mouse untuk menandatangani formulir di bawah ini:

Formulir Pernyataan Keberatan atas Pelayanan Informasi